各省轄市衛(wèi)生計(jì)生委（衛(wèi)生局）、財(cái)政局，省直管縣（市）衛(wèi)生計(jì)生委（衛(wèi)生局）、財(cái)政局，省級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
根據(jù)《國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療幾項(xiàng)重點(diǎn)工作的通知》（國衛(wèi)辦基層發(fā)〔2014〕39號）和《河南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)實(shí)施方案（試行）的通知》（豫政辦[2014]109號，以下簡稱《大病保險(xiǎn)實(shí)施方案》）精神，為鞏固完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）制度，深入推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，維護(hù)群眾健康權(quán)益，現(xiàn)就做好2014年新農(nóng)合工作通知如下：
一、切實(shí)加強(qiáng)基金監(jiān)管，保證基金安全
各地要不斷健全新農(nóng)合基金監(jiān)管機(jī)制，完善監(jiān)管措施，加強(qiáng)對新農(nóng)合基金籌集、存儲、使用等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，切實(shí)保障基金安全運(yùn)行。要認(rèn)真落實(shí)新農(nóng)合運(yùn)行情況分析通報(bào)制度，將新農(nóng)合主要服務(wù)指標(biāo)納入分析通報(bào)內(nèi)容，深入剖析存在問題，研究制定有力措施，避免新農(nóng)合基金超支或累計(jì)結(jié)余過多，確保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余控制在當(dāng)年統(tǒng)籌基金總額的25%以內(nèi)。要認(rèn)真落實(shí)新農(nóng)合基金支出的縣、鄉(xiāng)、村三級公示制度，暢通群眾的信訪和舉報(bào)渠道，及時(shí)處理群眾反映的問題。要廣泛宣傳全國人民代表大會常務(wù)委員會《關(guān)于〈中華人民共和國刑法〉第二百六十六條的解釋》，對于騙取醫(yī)療保險(xiǎn)金或其他社會保障待遇的，屬于刑法規(guī)定的詐騙公私財(cái)物的行為，要依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。要充分發(fā)揮處理和通報(bào)典型案例的警示和震懾作用，及時(shí)通報(bào)重大案件，杜絕違法違規(guī)行為。
二、全面做好各項(xiàng)準(zhǔn)備，確保大病保險(xiǎn)工作順利啟動(dòng)
各地要按照我省《大病保險(xiǎn)實(shí)施方案》政策要求，及時(shí)安排部署相關(guān)工作，確保新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作順利啟動(dòng)實(shí)施。要加強(qiáng)對各級新農(nóng)合管理人員、經(jīng)辦人員及醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的政策宣傳與培訓(xùn)，確保相關(guān)人員全面了解新農(nóng)合大病保險(xiǎn)相關(guān)政策、補(bǔ)償辦法等。要加快新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)改造，規(guī)范新農(nóng)合大病保險(xiǎn)數(shù)據(jù)傳輸標(biāo)準(zhǔn)，確保省、縣參合住院患者費(fèi)用信息及大病保險(xiǎn)補(bǔ)償結(jié)算信息實(shí)時(shí)同步。按照省政府確定的2014年度新農(nóng)合大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和參合人數(shù)，各統(tǒng)籌地區(qū)務(wù)必于10月10日前將2014年新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金上解至省新農(nóng)合管理中心設(shè)立的大病保險(xiǎn)資金收入零余額賬戶。各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)配合，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在當(dāng)?shù)鼐徒O(shè)置服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，或在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)置相對獨(dú)立的服務(wù)窗口；省轄市城區(qū)范圍內(nèi)可合并設(shè)置1-2個(gè)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)。要按照有關(guān)要求抓緊將今年以來參合住院患者的新農(nóng)合費(fèi)用信息上傳至省新農(nóng)合信息平臺。10月1日起，根據(jù)省平臺匯總統(tǒng)計(jì)情況，配合商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通知符合條件的住院參合患者辦理大病保險(xiǎn)補(bǔ)償手續(xù)，確保符合條件的住院參合患者及時(shí)受益。
三、切實(shí)做好2015年度新農(nóng)合籌資工作
根據(jù)國家有關(guān)文件精神，結(jié)合我省實(shí)際，2015年度全省參合人員個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高至年人均90元。各統(tǒng)籌地區(qū)要在當(dāng)?shù)卣念I(lǐng)導(dǎo)下，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，明確任務(wù)，盡早安排部署2015年度新農(nóng)合籌資工作。要充分發(fā)揮新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的窗口作用，借助新農(nóng)合大病保險(xiǎn)政策開展的有利時(shí)機(jī)，通過各種途徑和形式集中開展一次新農(nóng)合政策宣傳活動(dòng)，引導(dǎo)廣大農(nóng)村居民積極主動(dòng)參合。要始終堅(jiān)持以家庭為單位自愿參加的原則，農(nóng)村戶口的中小學(xué)生和少年兒童必須按有關(guān)規(guī)定跟隨家庭成員一起參加新農(nóng)合，嚴(yán)禁為追求參合率而強(qiáng)行讓單位和個(gè)人為農(nóng)民墊資參合等錯(cuò)誤做法。要認(rèn)真核對、準(zhǔn)確錄入?yún)⒑先藛T的基本信息（包括參合人員姓名、性別、身份證號、家庭住址等），積極協(xié)調(diào)有關(guān)部門做好信息比對工作，避免重復(fù)參合（保）現(xiàn)象發(fā)生。
四、調(diào)整優(yōu)化新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償實(shí)施方案
根據(jù)籌資水平增長和歷年門診統(tǒng)籌基金結(jié)余情況，原則上2015年當(dāng)年籌資總額中門診統(tǒng)籌基金（含家庭賬戶、一般診療費(fèi)資金）所占比例不超過25%。繼續(xù)實(shí)行門診統(tǒng)籌和家庭賬戶的地區(qū)，可從個(gè)人繳費(fèi)90元中劃出不低于20元納入統(tǒng)籌基金，用于提高慢性病及普通門診費(fèi)用補(bǔ)償比例和一般診療費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)。各統(tǒng)籌地區(qū)要在預(yù)留人均20元作為2015年度新農(nóng)合大病保險(xiǎn)基金的基礎(chǔ)上，根據(jù)原省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳、省中醫(yī)管理局印發(fā)的2014年度新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案指導(dǎo)意見精神，結(jié)合籌資增長、歷年結(jié)余和2014年度基金運(yùn)行情況，認(rèn)真研究制定2015年度統(tǒng)籌補(bǔ)償實(shí)施方案，逐步擴(kuò)大受益面，切實(shí)提高參合患者實(shí)際受益水平。
五、加強(qiáng)服務(wù)行為監(jiān)管，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲
各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門要健全監(jiān)管隊(duì)伍，充實(shí)監(jiān)管力量，強(qiáng)化對各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的政策培訓(xùn)及警示教育，切實(shí)提高新農(nóng)合政策水平和管理能力。要認(rèn)真落實(shí)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理、督導(dǎo)檢查、分析通報(bào)、責(zé)任追究和服務(wù)行為實(shí)時(shí)監(jiān)控機(jī)制，監(jiān)督落實(shí)新農(nóng)合各項(xiàng)政策規(guī)定，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正不規(guī)范診療行為和不合理收費(fèi)現(xiàn)象。要督促指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照疾病診療指南、規(guī)范和臨床路徑等要求，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、護(hù)理和使用藥物及耗材的行為，堅(jiān)決遏制門診轉(zhuǎn)住院、掛床住院等違規(guī)現(xiàn)象，切實(shí)落實(shí)《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等規(guī)章制度，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。對過度檢查、過度用藥、分解收費(fèi)、分解住院等問題突出的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，暫停即時(shí)結(jié)報(bào)服務(wù)，同時(shí)啟動(dòng)重點(diǎn)督查機(jī)制。對通過編造病歷處方、虛開收費(fèi)票據(jù)等手段騙取新農(nóng)合基金的，按照《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金運(yùn)行監(jiān)管違規(guī)違紀(jì)責(zé)任追究暫行辦法》（豫監(jiān)駐衛(wèi)監(jiān)〔2011〕2號）有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。
各地要落實(shí)完善新農(nóng)合患者住院病歷抽查審核制度，對縣、鄉(xiāng)級即時(shí)結(jié)報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對其在院病歷實(shí)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，對出院病歷抽查審核比例不低于20%；對市級及以上即時(shí)結(jié)報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由同級新農(nóng)合管理部門定期開展集中審核。重點(diǎn)審核檢查、檢驗(yàn)、耗材、用藥、收費(fèi)的合理性，以及非正常轉(zhuǎn)診、目錄外檢查用藥、定額補(bǔ)償?shù)雀嬷炞智闆r，對審核認(rèn)定的違規(guī)問題費(fèi)用，在下個(gè)結(jié)算月中予以扣除。
六、對民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理實(shí)行屬地化分級負(fù)責(zé)制
為加強(qiáng)新農(nóng)合服務(wù)監(jiān)管，促進(jìn)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，自2015年起，對全省民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合定點(diǎn)資格的審核確認(rèn)和日常管理實(shí)行屬地化分級負(fù)責(zé)制，設(shè)在縣（市）的各級民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)由縣（市）級衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)；設(shè)在省轄市城區(qū)的一級以下民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)由區(qū)級衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)；設(shè)在省轄市城區(qū)的二級以上民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上由省轄市衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)，并將新農(nóng)合政策宣傳、參合患者身份識別、電子轉(zhuǎn)診、聯(lián)網(wǎng)對接，以及服務(wù)行為實(shí)時(shí)監(jiān)控、住院費(fèi)用信息適時(shí)推送等作為申請定點(diǎn)資格、開通即時(shí)結(jié)報(bào)服務(wù)的必備條件。民營定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參合患者住院費(fèi)用補(bǔ)償范圍、起付線、補(bǔ)償比例等，參照同級公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定。
七、推進(jìn)支付制度綜合改革，務(wù)求改革取得實(shí)效
各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門要將支付制度改革作為完善新農(nóng)合制度的重點(diǎn)，高度重視，精心組織，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷完善，從制度上引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。在縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)地區(qū)，所有參與改革的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加快實(shí)現(xiàn)按病種、按單元付費(fèi)等混合支付方式對病人的全覆蓋。要按照全省統(tǒng)一部署，認(rèn)真落實(shí)常見病種的新農(nóng)合定額補(bǔ)償政策；認(rèn)真學(xué)習(xí)借鑒宜陽縣、息縣做法，積極開展按疾病分組分類支付改革試點(diǎn)，2014年各統(tǒng)籌地區(qū)至少選取1個(gè)縣級、3個(gè)鄉(xiāng)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)啟動(dòng)試點(diǎn)，通過談判方式確定支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量要求，2015年起縣、鄉(xiāng)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面啟動(dòng)。要認(rèn)真落實(shí)35個(gè)病種的新農(nóng)合重大疾病救治政策，指導(dǎo)督查各級定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)以臨床路徑為基礎(chǔ)，按照規(guī)定的限（定）額費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)收治重大疾病患者，提高入徑率和完成率。鼓勵(lì)各地積極探索將日間手術(shù)納入住院統(tǒng)籌基金支付范圍，減少不合理住院現(xiàn)象，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)節(jié)約成本，降低患者藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
要加強(qiáng)對總額預(yù)付政策執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，指導(dǎo)各統(tǒng)籌地區(qū)強(qiáng)化預(yù)算管理的科學(xué)性，落實(shí)“月分析、季考核、半年調(diào)控、年終結(jié)算”的考核獎(jiǎng)懲機(jī)制，重點(diǎn)加強(qiáng)對再入院率、次均（日均）住院費(fèi)用增長、目錄外檢查用藥、耗材費(fèi)用所占比例等核心指標(biāo)的監(jiān)控，嚴(yán)查分解住院、向門診轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用、將預(yù)付費(fèi)用分解至科室、推諉病人等違規(guī)行為；要加大監(jiān)管力度，強(qiáng)化監(jiān)管責(zé)任，堅(jiān)決防止簡單粗放、一分了之、放松監(jiān)管的錯(cuò)誤做法。
八、嚴(yán)格控制縣外轉(zhuǎn)診，推動(dòng)建立分級診療制度
要充分發(fā)揮新農(nóng)合的杠桿和利益導(dǎo)向作用，合理引導(dǎo)病人就診，嚴(yán)格控制縣外轉(zhuǎn)診率。2014年10月1日起，除急診、精神病及定額補(bǔ)償病種外，參合人員未按規(guī)定開具轉(zhuǎn)診證明直接到市級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其住院費(fèi)用報(bào)銷比例由降低10%調(diào)整到降低20%。同時(shí)，參合人員因同一種疾病從縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院后，經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案轉(zhuǎn)入鄉(xiāng)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，取消其在轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線；區(qū)域醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)由三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)至二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)加快建立基層首診制度，逐步形成轉(zhuǎn)診按規(guī)定報(bào)銷、下轉(zhuǎn)優(yōu)惠報(bào)銷、未經(jīng)轉(zhuǎn)診不予報(bào)銷的制度，引導(dǎo)常見病、多發(fā)病患者留在基層，慢性期、恢復(fù)期患者向下轉(zhuǎn)診，促進(jìn)形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級診療格局。
要切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診行為的監(jiān)管，嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過健康體檢、免費(fèi)診療等不正當(dāng)手段誘導(dǎo)參合病人住院就診；嚴(yán)厲打擊有關(guān)單位和人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上下串通，收受轉(zhuǎn)診回扣、業(yè)務(wù)提成等違法違紀(jì)現(xiàn)象，對違反規(guī)定的相關(guān)人員按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理，構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
2014年9月15日
