關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理規(guī)定的通知
勞社部函〔2000〕4號

　　 各省、自治區(qū)、直轄市勞動（勞動和社會保障）廳（局）：　　
為了貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號），加快推進(jìn)醫(yī)療保險制度改革，按照系統(tǒng)化、規(guī)范化、科學(xué)化的要求開展醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)，我部制定了《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理規(guī)定》（以下簡稱《管理規(guī)定》）。現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行，并就有關(guān)問題通知如下：　　
一、各級勞動保障部門所屬的社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一經(jīng)辦基本醫(yī)療保險事務(wù)，特別是要做好基金的征繳、管理和支付工作。省級勞動保障部門和統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障部門要組織社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)真執(zhí)行《管理規(guī)定》，并結(jié)合本地實(shí)際，研究制定具體實(shí)施辦法，建立各管理環(huán)節(jié)的崗位職責(zé)與工作制度，加強(qiáng)基金管理各操作環(huán)節(jié)的監(jiān)控。省一級的實(shí)施辦法要報我部社會保險事業(yè)管理局備案?！　?br />二、各級勞動保障部門要指導(dǎo)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)切實(shí)加強(qiáng)基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)管理工作，建立健全統(tǒng)計信息、檔案資料的管理制度，并按部的統(tǒng)一規(guī)劃開發(fā)相關(guān)的數(shù)據(jù)庫?！　?br />三、要注意做好基本醫(yī)療保險管理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。我部將有計劃地組織各地及統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的骨干進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。各地勞動保障部門也要制定培訓(xùn)計劃，組織對具體經(jīng)辦人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)?！　?br />四、各地在落實(shí)《管理規(guī)定》的過程中，要善于發(fā)現(xiàn)、認(rèn)真研究、及時解決基本醫(yī)療保險管理工作中的新情況、新問題，不斷改進(jìn)工作、完善管理。涉及全局的問題，請及時向我部社會保險事業(yè)管理局反映。

勞動和社會保障部
二○○○年一月五日



城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理規(guī)定

　　 為規(guī)范全國基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理工作，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）和其他有關(guān)規(guī)定，制定本規(guī)定?！　?br /> 　　 一、登記與繳費(fèi)核定　　
　　 （一）受理繳費(fèi)單位(或個人)填報的社會保險登記表及其所提供的證件和資料，并在自受理之日起的10個工作日內(nèi)審核完畢。對符合規(guī)定者予以登記，并發(fā)給社會保險登記證。負(fù)責(zé)辦理社會保險登記的變更、注銷事宜?！?
　　 （二）建立和調(diào)整統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)繳費(fèi)單位和個人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)檔案資料（繳費(fèi)單位與繳費(fèi)個人的基礎(chǔ)檔案資料主要項(xiàng)目見附件２與附件３）?！　?br /> 　　 （三）根據(jù)上年度基本醫(yī)療保險繳費(fèi)情況，以及統(tǒng)籌基金和個人帳戶的支出情況，本著收支平衡的原則，制定本年度的基本醫(yī)療保險費(fèi)征集計劃?！　?br /> 　　 （四）對繳費(fèi)單位送達(dá)的申報表、代扣代繳明細(xì)表及其他有關(guān)資料進(jìn)行審核，認(rèn)真核定參保人數(shù)和繳費(fèi)單位與個人的繳費(fèi)工資基數(shù)、繳費(fèi)金額等項(xiàng)目。向用人單位發(fā)放繳費(fèi)核定通知單?！　?br /> 　　 （五）對于按規(guī)定應(yīng)參加而未參加基本醫(yī)療保險的單位(或個人)，要及時發(fā)放《辦理社會保險手續(xù)通知單》，督促其盡快補(bǔ)辦參保手續(xù)?！　?br /> 　　 （六）按規(guī)定為在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)流動的參保人員核轉(zhuǎn)基本醫(yī)療保險關(guān)系。對跨統(tǒng)籌地區(qū)流動的，除按規(guī)定核轉(zhuǎn)其基本醫(yī)療保險關(guān)系外，還應(yīng)通知費(fèi)用記錄處理和待遇支付環(huán)節(jié)，對個人帳戶進(jìn)行結(jié)算，為其轉(zhuǎn)移個人帳戶余額，并出具轉(zhuǎn)移情況表?！　?br /> 　　 （七）定期稽核基本醫(yī)療保險繳費(fèi)單位的職工人數(shù)、工資基數(shù)和財務(wù)狀況，以確認(rèn)其是否依法足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)?！　?br /> 　　 （八）由稅務(wù)機(jī)關(guān)征收基本醫(yī)療保險費(fèi)的地區(qū)，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要逐月向稅務(wù)機(jī)關(guān)提供繳費(fèi)單位(或個人)的基本醫(yī)療保險登記情況及繳費(fèi)核定情況?！　?br />
　　 二、費(fèi)用征集　　
　　 （一）根據(jù)基本醫(yī)療保險繳費(fèi)單位和個人的基礎(chǔ)檔案資料，確認(rèn)繳費(fèi)單位(或個人)的開戶銀行、戶名、帳號、基本醫(yī)療保險主管負(fù)責(zé)人及專管員的姓名、聯(lián)系電話等情況，并與繳費(fèi)單位建立固定業(yè)務(wù)聯(lián)系?！　?br /> 　　 （二）依據(jù)核定的基本醫(yī)療保險費(fèi)數(shù)額，開具委托收款及其他結(jié)算憑證，通過基本醫(yī)療保險基金收入戶征集基本醫(yī)療保險費(fèi)，或者由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接征集?！　?br /> 　　 （三）以支票或現(xiàn)金形式征集基本醫(yī)療保險費(fèi)時，必須開具“社會保險費(fèi)收款收據(jù)”?！　?br /> 　　 （四）及時整理匯總基本醫(yī)療保險費(fèi)收繳情況，對已辦理申報手續(xù)但未及時、足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的單位(或個人)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時向其發(fā)出《社會保險費(fèi)催繳通知書》；對拒不執(zhí)行者，將有關(guān)情況及時上報勞動保障行政部門，由其下達(dá)《勞動保障限期改正指令書》；逾期不繳納者，除責(zé)其補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金?！　?br /> 　　 （五）保費(fèi)征集情況要及時通知待遇審核和費(fèi)用記錄處理環(huán)節(jié)。對欠繳基本醫(yī)療保險費(fèi)的單位(或個人)，從次月起暫停其享受社會統(tǒng)籌基金支付的待遇；欠繳期內(nèi)暫停記載個人帳戶資金，不計算參保人員繳費(fèi)年限，待補(bǔ)齊欠費(fèi)和滯納金后，方可恢復(fù)其待遇享受資格，補(bǔ)記個人帳戶?！　?br /> 　　 （六）定期匯總、分析、上報基本醫(yī)療保險費(fèi)征繳情況，提出加強(qiáng)基本醫(yī)療保險費(fèi)征集工作的意見和建議。　　

　　 三、費(fèi)用記錄處理　　
　　 （一）根據(jù)繳費(fèi)單位和個人的基礎(chǔ)檔案資料，及時建立基礎(chǔ)檔案庫及個人帳戶。　　
　　 （二）根據(jù)費(fèi)用征集環(huán)節(jié)提供的數(shù)據(jù)，對單位和個人的繳費(fèi)情況進(jìn)行記錄，及時建立并記錄個人帳戶（個人帳戶主要記錄項(xiàng)目見附件４）。個人繳納的保險費(fèi)計入個人帳戶；單位繳納的保險費(fèi)按規(guī)定分別計入個人帳戶和統(tǒng)籌基金。根據(jù)待遇支付環(huán)節(jié)提供的數(shù)據(jù)，對個人帳戶及統(tǒng)籌基金的支出情況進(jìn)行記錄，以反映個人帳戶和統(tǒng)籌基金的動態(tài)變更情況?！　?br /> 　　 （三）由稅務(wù)機(jī)關(guān)征收基本醫(yī)療保險費(fèi)的地區(qū)，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)稅務(wù)機(jī)關(guān)提供的繳費(fèi)單位(或個人)的繳費(fèi)情況對個人帳戶進(jìn)行記錄，同時將有關(guān)情況匯總，報勞動保障行政部門?！　?br /> 　　 （四）按有關(guān)規(guī)定計算并登記繳費(fèi)個人的個人帳戶本息和繳費(fèi)年限。　　
　　 （五）負(fù)責(zé)向繳費(fèi)單位和個人提供繳費(fèi)情況及個人帳戶記錄情況的查詢服務(wù)。對繳費(fèi)記錄中出現(xiàn)的差錯，要及時向相關(guān)業(yè)務(wù)管理環(huán)節(jié)核實(shí)后予以糾正?！　?br /> 　　 （六）根據(jù)登記與繳費(fèi)核定環(huán)節(jié)提供的繳費(fèi)單位和個人的變動情況，隨時向登記與繳費(fèi)核定環(huán)節(jié)及待遇支付環(huán)節(jié)提供變動單位和個人的基礎(chǔ)資料及個人帳戶的相關(guān)情況。　　
　　 （七）對繳費(fèi)單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店等報送的基本醫(yī)療保險統(tǒng)計報表，定期進(jìn)行統(tǒng)計匯總與分析。按規(guī)定及時向上級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報送?！　?br /> 　　 （八）繳費(fèi)年度初應(yīng)向社會公布上一年度參保單位的繳費(fèi)情況；每年至少向繳費(fèi)單位或個人發(fā)送一次個人帳戶通知單，內(nèi)容包括個人帳戶的劃入、支出及結(jié)存等情況；每半年應(yīng)向社會公布一次保險費(fèi)征收情況和統(tǒng)籌基金支出情況，以接受社會監(jiān)督?！　?br />
　　 四、待遇審核　　
　　 （一）按照有關(guān)規(guī)定確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，并與之簽訂服務(wù)協(xié)議，發(fā)放定點(diǎn)標(biāo)牌?！　?br /> 　　 （二）向繳費(fèi)單位和個人發(fā)放定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇登記表，并組織、指導(dǎo)其填報。根據(jù)參保人員的選擇意向、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力及區(qū)域分布，進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，為參保人員確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！　?br /> 　　 （三）指導(dǎo)繳費(fèi)單位的基本醫(yī)療保險專管員(或繳費(fèi)個人)填寫基本醫(yī)療保險待遇審批表，按規(guī)定進(jìn)行審核，并向參保人員發(fā)放基本醫(yī)療保險證（卡），同時將相關(guān)信息及時提供給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店?！　?br /> 　　 （四）及時掌握參保人員的繳費(fèi)情況及醫(yī)療保險費(fèi)用支出的相關(guān)信息。對欠繳基本醫(yī)療保險費(fèi)的單位(或個人)，從次月起暫停由社會統(tǒng)籌基金向參保人員支付待遇?！　?br /> 　　 （五）接受定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的費(fèi)用申報以及參保人員因急診、經(jīng)批準(zhǔn)的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等特殊情況而發(fā)生的費(fèi)用申報，按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核。核準(zhǔn)后向待遇支付環(huán)節(jié)傳送核準(zhǔn)通知，對未被核準(zhǔn)者發(fā)送拒付通知?！　?br /> 　　 （六）負(fù)責(zé)建立參保人員的基本醫(yī)療保險檔案，主要包括就醫(yī)記錄、個人帳戶及統(tǒng)籌基金的使用情況等?！　?br /> 　　 （七）按照有關(guān)政策規(guī)定，負(fù)責(zé)定期審核、調(diào)整參保人員所應(yīng)享受的保險待遇?！　?br /> 　　 （八）按照有關(guān)法規(guī)和協(xié)議，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監(jiān)督檢查，對查出的問題及時處理。

　　 五、待遇支付　　
　　 （一）確認(rèn)繳費(fèi)單位或個人享受基本醫(yī)療保險待遇的資料，編制人員名冊與臺帳或數(shù)據(jù)庫?！　?br /> 　　 （二）根據(jù)有關(guān)規(guī)定，研究確定基本醫(yī)療保險待遇的支付方式以及與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的結(jié)算方式和結(jié)算時間?！　?br /> 　　 （三）根據(jù)待遇審核環(huán)節(jié)提供的核準(zhǔn)通知及申報資料，按協(xié)議規(guī)定的時間與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行結(jié)算，及時撥付結(jié)算款。　　
　　 根據(jù)有關(guān)規(guī)定，核退個人墊付的應(yīng)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的款項(xiàng)；為跨統(tǒng)籌地區(qū)流動的參保人員轉(zhuǎn)移個人帳戶余額；向參保人員繼承人支付個人帳戶結(jié)余款?！　?br /> 　　 （四）對個人帳戶和統(tǒng)籌基金的支出情況及時進(jìn)行登記，并將有關(guān)支出數(shù)據(jù)提供給費(fèi)用記錄處理環(huán)節(jié)?！　?br /> 　　 （五）與銀行、繳費(fèi)單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店等建立經(jīng)常性的業(yè)務(wù)聯(lián)系，以便于相互協(xié)調(diào)配合?！　?br />
　　 六、基金會計核算與財務(wù)管理　　
　　 （一）根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，在國有商業(yè)銀行設(shè)立基金收入戶和支出戶。收入戶只能向財政專戶劃轉(zhuǎn)基金，不得發(fā)生其他支付業(yè)務(wù)；支出戶只接受財政專戶撥付的基金及該帳戶的利息收入，不得發(fā)生其他收入業(yè)務(wù)?！　?br /> 　　 （二）根據(jù)審核后的原始憑證及時編制基本醫(yī)療保險費(fèi)收入和支出記帳憑證，同時按規(guī)定對基本醫(yī)療保險費(fèi)的實(shí)際收支進(jìn)行審核?！　?br /> 　　 （三）根據(jù)原始憑證、匯總憑證或記帳憑證，登記基本醫(yī)療保險明細(xì)分類帳或現(xiàn)金日記帳、收入戶存款日記帳、支出戶存款日記帳、財政專戶存款日記帳。定期匯總記帳憑證，填制記帳憑證科目匯總表，試算平衡后登記總帳，并將明細(xì)帳金額分別與總帳進(jìn)行核對，無誤后進(jìn)行結(jié)帳。　　
　　 （四）每月與開戶銀行對帳，確保帳帳、帳款相符；編制銀行存款余額調(diào)節(jié)表，及時調(diào)整未達(dá)帳項(xiàng)；對因銀行退票等原因造成的保險費(fèi)欠收，要及時通知費(fèi)用征集環(huán)節(jié)，查明原因、采取措施，確保保險費(fèi)收繳到位。按照有關(guān)規(guī)定，與財政部門(稅務(wù)部門)定期對帳。　　
　　 （五）按期計算、提取保險費(fèi)用，并編制憑證。保險基金當(dāng)年入不敷出時，按《社會保險基金財務(wù)制度》有關(guān)條款的規(guī)定執(zhí)行。　　
　　 （六）根據(jù)保險基金的實(shí)際結(jié)存情況，在滿足周轉(zhuǎn)需要的前提下，按照有關(guān)規(guī)定，及時辦理基金存儲或購買國債的手續(xù)；建立銀行定期存款和各種有價證券備查帳，掌握銀行存款及有價證券的存儲時間與金額，按時辦理銀行存款及有價證券的轉(zhuǎn)存、兌付及保管工作?！　?br /> 　　 （七）指導(dǎo)和監(jiān)督費(fèi)用征集、費(fèi)用記錄處理和待遇支付等工作，建立應(yīng)繳未繳、應(yīng)付未付保險基金備查簿，以及各種業(yè)務(wù)臺帳，定期進(jìn)行核對、清理，加強(qiáng)對各種暫付款、借入款、暫收款等的管理?！　?br /> 　　 （八）按要求定期編報會計報表，正確反映基金的收支結(jié)存情況，并提供基金籌集、使用、管理等情況的分析報告。　　
　　 （九）年度終了前，根據(jù)本年度基金預(yù)算執(zhí)行情況和下年度基金收支預(yù)測，編制次年的基金預(yù)算草案?；痤A(yù)算草案由勞動保障部門審核后報財政部門審核，經(jīng)同級人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。在預(yù)算執(zhí)行中，遇有特殊情況需調(diào)整預(yù)算時，應(yīng)編制預(yù)算調(diào)整方案，并按上述報批程序執(zhí)行。定期向同級勞動保障行政部門和財政部門報告預(yù)算執(zhí)行情況。　　
　　 （十）年度終了后，編制年度基金財務(wù)報告。年度基金財務(wù)報告經(jīng)勞動保障部門核準(zhǔn)后報同級財政部門審核，經(jīng)同級人民政府批準(zhǔn)形成基金決算，并逐級上報?！　?br /> 　　 （十一）制定、完善內(nèi)部的財務(wù)管理制度，充分發(fā)揮會計的反映、監(jiān)督職能?！　?br /> 　　 （十二）建立和完善保險基金預(yù)警制度，定期組織有關(guān)人員對基金收支情況進(jìn)行分析、預(yù)測。計算機(jī)管理系統(tǒng)要具備較為完善的基金監(jiān)控、分析、評價、預(yù)測功能。
　　 附件：１．城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理圖　　?。玻U費(fèi)單位基礎(chǔ)檔案資料主要項(xiàng)目　　?。常U費(fèi)個人基礎(chǔ)檔案資料主要項(xiàng)目　　?。矗畟€人帳戶主要記錄項(xiàng)目



　　 附件１ 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理圖（略）


　　 附件２ 繳費(fèi)單位基礎(chǔ)檔案資料主要項(xiàng)目　
　　   一、單位名稱　
　　   二、組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼　
　　   三、單位注冊地址　
　　   四、單位現(xiàn)所在地地址　
　　   五、單位郵政編碼　
　　   六、單位類型　
　　   七、單位隸屬關(guān)系　
　　   八、單位所有制性質(zhì)　
　　   九、單位主管部門或總機(jī)構(gòu)　
　　   十、單位所屬行業(yè)
　　   十一、單位社會保險登記證編號　
　　   十二、單位法人代表　
　　   十三、單位基本醫(yī)療保險主管負(fù)責(zé)人的姓名及聯(lián)系電話　
　　   十四、單位基本醫(yī)療保險專管員的姓名及聯(lián)系電話　
　　   十五、單位的開戶銀行、戶名及帳號　
　　   十六、單位實(shí)行醫(yī)療保險的基本情況（含投保人數(shù)、人員分類、工資及退休金總額等項(xiàng)目）　
　　   十七、事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位及社會團(tuán)體的經(jīng)費(fèi)來源　
　　   十八、其他情況


　　 附件３ 繳費(fèi)個人基礎(chǔ)檔案資料主要項(xiàng)目　
　　   一、姓名　
　　   二、性別　
　　   三、出生年月日　
　　   四、社會保障號　
　　   五、所在單位的組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼　
　　   六、參加工作時間　
　　   七、勞動用工形式　
　　   八、人員分類(在職/退休)　
　　   九、通訊地址、郵政編碼及聯(lián)系電話　
　　   十、婚姻狀況　
　　   十一、女職工生育情況
　　   十二、投保日期
　　   十三、個人繳費(fèi)基數(shù)
　　   十四、跨統(tǒng)籌地區(qū)流動情況
　　   十五、其他情況


　　 附件４ 個人帳戶主要記錄項(xiàng)目　
　　   一、姓名　
　　   二、社會保障號　
　　   三、基本醫(yī)療保險證(卡)狀態(tài)(有效/無效)　
　　   四、人員分類(在職/退休)　
　　   五、上年工資總額　
　　   六、個人應(yīng)繳費(fèi)金額　
　　   七、單位應(yīng)繳費(fèi)金額　
　　   八、年劃撥額度及劃撥日期　
　　   九、實(shí)際劃撥額度及托收日期　
　　   十、歷年結(jié)轉(zhuǎn)額
　　   十一、醫(yī)療費(fèi)用支出情況
　　   十二、個人帳戶支付額