豫醫(yī)?！?020〕2號(hào)

各省轄市、濟(jì)源示范區(qū)、各省直管縣（市）醫(yī)療保障局：

為進(jìn)一步提高我省醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員用藥保障水平，確保國(guó)家談判藥品等惠民政策落實(shí)落細(xì)，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局人力資源社會(huì)保障部關(guān)于將2019年談判藥品納入〈國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄〉乙類范圍的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕65號(hào)）和《國(guó)家醫(yī)保局國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于做好2019 年國(guó)家醫(yī)保談判藥品落地工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕73號(hào)） 精神，現(xiàn)就規(guī)范完善我省重特大疾病醫(yī)療保障門診特定藥品（以下簡(jiǎn)稱門診特定藥品）使用管理工作通知如下：

一、 分類做好醫(yī)保支付

通過國(guó)家談判納入醫(yī)保目錄范圍的藥品，根據(jù)其使用特點(diǎn)、使 用周期、療程費(fèi)用等不同情況，分類納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。

（一）納入門診特定藥品范圍。用于治療癌癥、罕見病等重特大疾病的臨床必需、療效確切、適應(yīng)癥明確、價(jià)格較高、適于門診治療的國(guó)家談判藥品，作為門診特定藥品，實(shí)行統(tǒng)一管理。 將2019年國(guó)家談判藥品麥格司他等27種藥品暫定為我省門診特定藥品（見附件1）。

（二）調(diào)整我省重特大疾病相關(guān)藥品限定支付范圍。按照國(guó)家調(diào)整部分談判藥品的限定支付范圍，相應(yīng)調(diào)整我省重特大疾病相關(guān)治療藥品限定支付范圍（見附件2）。對(duì)列入我省原重特大疾病門診病種范圍的相關(guān)藥品，各統(tǒng)籌地區(qū)要及時(shí)納入并做好醫(yī)保支付限價(jià)（限額）的確定和調(diào)整，確保待遇銜接。

（三）其他國(guó)家談判藥品。未納入門診特定藥品范圍的其他國(guó)家談判藥品，各統(tǒng)籌地區(qū)在確?；鸢踩秃侠碛盟幍那疤嵯?，對(duì)符合相關(guān)條件的可通過納入門診特殊慢性病治療范圍或增加門診特殊慢性病病種、探索按病種付費(fèi)等方式納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，盡量減輕患者用藥負(fù)擔(dān)。

以上情形之外的其余國(guó)家談判藥品按乙類藥品管理，執(zhí)行各地相應(yīng)的管理規(guī)定。

二、 明確待遇水平

參保人員使用門診特定藥品相關(guān)費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基 金支付范圍，不設(shè)起付線，乙類門診特定藥品原則上首自付比例全省統(tǒng)一為20%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例為80% （脫貧攻堅(jiān)期內(nèi)的農(nóng)村參保貧困人口統(tǒng)籌基金支付比例為85%）,職工醫(yī)保統(tǒng)籌 基金支付比例為85%左右，其他相關(guān)待遇仍按原規(guī)定執(zhí)行。

醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付門診特定藥品費(fèi)用數(shù)額計(jì)入基本醫(yī)保統(tǒng)籌 基金年度最高支付限額。符合城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等支付規(guī)定的費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)、困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助按規(guī)定支付；符合職工醫(yī)保大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等支付規(guī)定的費(fèi)用，由大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助按規(guī)定支付。

享受門診特定藥品醫(yī)保支付待遇的參保人員，住院治療期間不重復(fù)享受門診特定藥品醫(yī)保支付相關(guān)待遇。

三、強(qiáng)化服務(wù)管理

門診特定藥品管理執(zhí)行重特大疾病醫(yī)療保障制度相關(guān)規(guī)定， 各地要完善定點(diǎn)救治、責(zé)任醫(yī)師和特定處方管理，建立藥品包裝 回收制度等。為進(jìn)一步提高參保人員用藥可及性和便捷性，可在 逐步提高管理服務(wù)能力和確保用藥安全的基礎(chǔ)上，對(duì)特定藥品實(shí) 施定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店“雙通道"管理，探索將符合規(guī) 定的“互聯(lián)網(wǎng)+"醫(yī)藥服務(wù)相關(guān)費(fèi)用實(shí)現(xiàn)在線醫(yī)保結(jié)算。適當(dāng)擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)范圍，特定藥品原則上可在二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，有條件的地區(qū)可在每個(gè)縣（市）確定門診特定藥品供應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；可將定點(diǎn)零售藥店納入特定藥品供應(yīng)協(xié)議管理范 圍，明確準(zhǔn)入流程和結(jié)算辦法，醫(yī)保統(tǒng)籌基金對(duì)定點(diǎn)零售藥店供應(yīng)特定藥品費(fèi)用按規(guī)定支付。

四、相關(guān)工作要求

（一） 強(qiáng)化配套服務(wù)。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門對(duì)符合相關(guān)條件的談判藥品仿制藥應(yīng)直接納入門診特定藥品范圍，結(jié)合國(guó)家新增談判藥品、原談判藥品價(jià)格及限定支付范圍調(diào)整、公立醫(yī)院改革取消耗材加成調(diào)整診療項(xiàng)目?jī)r(jià)格、仿制藥上市等情況，按照國(guó)家要求和分級(jí)管理原則，對(duì)重特大疾病醫(yī)療保障及門診特定藥品醫(yī)保支付限價(jià)（限額）進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。其中，駐鄭省屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保支付限價(jià)（限額）由省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)整確定；市、縣屬醫(yī)院由所在省轄市（省直管縣）醫(yī)療保障部門調(diào)整確 定，原則上不得超過駐鄭省屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)。

省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在重特大疾病醫(yī)療保障工作基礎(chǔ)上，要進(jìn)一步細(xì)化完善門診特定藥品管理經(jīng)辦規(guī)程和管理辦法，健全完善協(xié)商談判和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，與藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行談判協(xié)商，合理確定門診特定藥品醫(yī)保支付限價(jià)（限額）、援助項(xiàng)目、藥品價(jià)格等內(nèi)容，并及時(shí)通知各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

（二） 保證配備使用。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額預(yù)算指標(biāo)時(shí)，要綜合考慮新版目錄藥品增減、結(jié)構(gòu)調(diào)整以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥特點(diǎn)等因素，合理測(cè)算基金總額預(yù)算指標(biāo)，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者基本用藥需求。

對(duì)不配備或不足量配備，不能滿足患者使用門診特定藥品需求的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可視情況進(jìn)行提示、約談，直至取消其門診特定藥品或門診特殊慢性病的定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，同時(shí)按服務(wù)協(xié)議中藥品供應(yīng)保障的相關(guān)條款扣減年度考核分?jǐn)?shù)，核減次年的年度總額預(yù)算指標(biāo)。

（三）開展使用情況監(jiān)測(cè)。各地要建立包括門診特定藥品在內(nèi)的國(guó)家談判藥品使用情況監(jiān)測(cè)機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)藥品配備、使用和醫(yī)保支付等情況的統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)，按要求定期上報(bào)省醫(yī)保局；醫(yī)療保障部門要開展定期現(xiàn)場(chǎng)檢查，及時(shí)完善管理制度，堵塞漏洞，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范診療和服務(wù)。

五、其他事項(xiàng)

本通知自2020年4月1日起執(zhí)行。原有政策規(guī)定與本通知內(nèi)容不一致的，以本通知為準(zhǔn)。

附件：1.門診特定藥品名單

 2.調(diào)整限定支付范圍門診特定藥品名單

（此件主動(dòng)公開）

河南省醫(yī)療保障局

2020年3月17日印發(fā)