后患者轉(zhuǎn)入我院，入院時患者體溫38℃，精神差、頻繁惡心、嘔吐少量暗紅色血液。入院后給予“伏諾拉生、艾司奧美拉唑”等藥物治療，患者未再嘔血，精神狀況好轉(zhuǎn)，仍間斷惡心、嘔吐。10.20完善胃鏡檢查：胃底胃體胃竇粘膜廣泛充血水腫，廣泛平坦糜爛，部分上覆白苔，質(zhì)脆觸之易出血，似胃粘膜剝脫，粘液糊咖啡色。胃鏡檢查后，繼續(xù)按照急性糜爛出血性胃炎給予“伏諾拉生、艾普拉唑”等抑酸藥物治療，患者未再嘔血、腹痛，但仍間斷惡心、嘔吐，仍發(fā)熱，多發(fā)于午后，熱峰38.6℃，期間查三次血培養(yǎng)、結(jié)核特異性細(xì)胞因子、呼吸道九聯(lián)檢、G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)、抗核抗體譜等均無明顯異常，11.05復(fù)查胃鏡：胃底胃體胃竇粘膜廣泛充血水腫，廣泛平坦糜爛，部分上覆白苔，質(zhì)脆觸之易出血，胃竇腔狹窄，內(nèi)鏡無法通過。

患者完善多種檢查，無法用常見病解釋胃粘膜改變及發(fā)熱，且按一般糜爛出血性胃炎治療效差，結(jié)合病史，考慮帕博麗珠單抗引起免疫相關(guān)性胃炎。與患者及家屬充分溝通后，參考《免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)的毒性管理指南2019》，應(yīng)用激素治療。11.11給予甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg每12h靜脈注射1次，連用5天后惡心、嘔吐明顯緩解，進(jìn)食增多，未再發(fā)熱。調(diào)整甲潑尼龍琥珀酸鈉劑量為20mg每12h靜脈注射1次，應(yīng)用1天后改為口服甲波尼龍片，從起始量32mg/天，按3天減量4mg逐步停用激素，現(xiàn)患者未再惡心、嘔吐、嘔血、發(fā)熱，12.08復(fù)查胃鏡胃底、胃體粘膜基本恢復(fù)正常，胃竇粘膜仍有糜爛，胃竇狹窄明顯減輕，內(nèi)鏡可通過，患者胃粘膜異常表現(xiàn)經(jīng)激素治療有效，惡心、發(fā)熱等癥狀緩解，進(jìn)一步驗(yàn)證免疫相關(guān)性胃炎診斷。

目前免疫治療已在多種腫瘤的治療中發(fā)揮重要作用，在免疫治療中，免疫相關(guān)胃腸道毒性并不少見，但多累及乙狀結(jié)腸和直腸，上消化道改變較為罕見，發(fā)生腹痛、腹瀉、消化道出血等癥狀時，應(yīng)警惕免疫相關(guān)胃腸道毒性可能，在免疫治療中應(yīng)密切注意免疫相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生，早診斷、早治療。

消化內(nèi)科一病區(qū)   樊宏偉　薛萌